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Sepsis asociada a pleuroneumonía por cuerpo extraño

DOG, labrador retriever, macho no castrado de 5 años de edad, fue atendido por el Servicio de Urgencias y Cuidados Intensivos de la FHCV por presencia de un cuadro clínico agudo y progresivo de apatía, anorexia y dificultad respiratoria.

En la exploración física inicial, destacaba la presencia de excitación y marcado esfuerzo respiratorio con atenuación de sonidos respiratorios y cardíacos a la auscultación de ambos hemitórax por lo que se procedió a sedar al paciente y a la administración de oxígeno mediante flujo libre.

Durante la estabilización inicial se realizaron pruebas de imagen en base a la evaluación ecográfica seriada urgente de la cavidad torácica (TFAST) y abdominal, la cual confirmó la presencia de derrame pleural bilateral. Inmediatamente se procedió a realizar toracocentesis de urgencia, con finalidades tanto diagnósticas como terapéuticas, mejorando de forma evidente el patrón respiratorio del paciente tras finalizar el procedimiento.

Posteriormente, DOG fue hospitalizado para monitorización y protocolo diagnóstico. El análisis de la efusión pleural confirmó la sospecha de piotórax, por lo que se inició tratamiento empírico con antibioterapia de amplio espectro en base a amoxicilina-ácido clavulánico y enrofloxacina endovenosos, a la espera de resultado del cultivo y antibiograma. Tras la evacuación de la efusión cavitaria, el resultado del examen radiográfico torácico confirmó la presencia de un foco de consolidación de localización dudosa por lo que se planteó al propietario completar la evaluación diagnóstica con pruebas de diagnóstico por imagen más avanzadas.

El examen mediante TC torácica confirmó la presencia de marcada efusión pleural y de un posible granuloma/masa intratorácica localizada en mediastino craneal y caudal. A posteriori, se procedió a practicar esternotomía torácica exploratoria para la resección del granuloma torácico y biopsia, así como limpiezas abundantes de la cavidad pleural y colocación bilateral de tubos de toracostomía para drenaje torácico.

Durante el post-operatorio inmediato DOG desarrolló un cuadro inflamatorio sistémico y progresivo derivado de la infección, presentando signos cada vez más evidentes de inestabilidad hemodinámica, vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular. El paciente comenzó a presentar hipotensión refractaria a bolos de fluidos y edema subcutáneo generalizado por lo que fue necesaria la infusión de vasopresores (noradrenalina) en infusión continua. Dada la presencia de edemas e hipoalbuminemia severa se decidió optar por la infusión de albúmina humana cuyo efecto hemodinámico y en el equilibrio intercompartimental de fluidos fue satisfactorio. De igual modo, durante las primeras horas de postoperatorio, el paciente presentó episodios reiterados de taquicardia ventricular por lo que fue necesaria la administración de bolos de lidocaína así como de lidocaína en infusión continua logrando un control satisfactorio del ritmo así como de sus variables hemodinámicas.

Durante los siguientes días de hospitalización en UCI, DOG desarrolló reiterados episodios de distrés respiratorio con marcado aumento de sonidos respiratorios e hipoxemia severa identificada en gasometrías arteriales seriadas. Los controles radiológicos torácicos llevados a cabo confirmaron la presencia de bronconeumonía complicante grave por lo que se incrementó la suplementación con oxígeno mediante doble sonda nasal.

Dada la presencia de anemia no regenerativa en los controles analíticos postoperatorios y la refractoriedad de la hiperlactatemia, se decidió realizar transfusión de concentrado eritrocitario 48 h después de haber sido intervenido.

Lentamente, pero de forma progresiva, DOG fue evolucionando, tanto clínica como analíticamente, de forma favorable durante los siguientes días por lo que fue posible suspender paulatinamente la terapia con oxígeno y reducir el número de aspirados pleurales. Una semana después de su ingreso el paciente había recuperado el apetito, paseaba con normalidad, mostraba una mejor actitud y había cesado la producción de efusión por lo que se procedió a extraer de forma diferida ambos drenajes torácicos y a dar el alta provisional.

EVOLUCIÓN TRAS EL ALTA

Actualmente DOG se encuentra perfectamente y está totalmente recuperado. Los resultados de la biopsia han confirmado la presencia de una reacción piogranulomatosa pulmonar, probablemente secundaria a un cuerpo extraño, que ha derivado en la infección de la cavidad pleural y el subsecuente piotórax. El cultivo del exudado pleural ha confirmado el aislamiento de Escherichia coli sensible a amoxicilina- ácido clavulánico pero resistente a enrofloxacina.

DISCUSIÓN

La pleuritis infecciosa o piotórax se caracteriza por el acumulo de líquido purulento en el espacio pleural. Su incidencia en perros es desconocida y la causa etiológica sólo suele identificarse entre el 2-22% de los casos en la especie canina, siendo los cuerpos extraños vegetales la causa más frecuente y la Escherichia coli la bacteria más frecuentemente involucrada. Los signos clínicos son muy variables, pero en casos severos pueden observarse signos asociados a la respuesta inflamatoria sistémica derivada de la infección (sepsis), complicando el pronóstico de estos pacientes.

La sepsis es un síndrome clínico, con una mortalidad variable entre el 20-68%, que produce en fases avanzadas alteraciones del tono vasomotor, aumento de la permeabilidad vascular e hipotensión refractaria que favorecen la hipoperfusión tisular y el fallo multiorgánico. Por ello, la primera línea de tratamiento en estos pacientes junto a la antibioterapia, es el abordaje terapéutico con fluidos y la utilización de vasopresores.

El diagnóstico definitivo del piotórax se realiza mediante el análisis citológico de la efusión pleural y el cultivo positivo del exudado pleural. Su tratamiento se divide en médico (antibioterapia y drenaje del material purulento) y/o quirúrgico. Sin embargo, actualmente no hay estudios comparativos ni evidencias objetivas que indiquen cuál es la terapia más efectiva inicialmente o en qué momento está indicada una más que otra. Parece ser que, en cualquier caso, el abordaje proactivo del proceso infeccioso pleural (drenaje pleural y antibioterapia dirigida) y el abordaje precoz de las manifestaciones sistémicas de la inflamación pueden resultar claves en el desenlace de muchos de estos pacientes. La mayoría de pacientes sin complicaciones suelen permanecer hospitalizados 5-7, requieren de colocación de drenaje torácicos (con frecuencia bilateralmente), aspirado pleural frecuente pero no lavados y tratamiento antibiótico prolongado (varias semanas). Cuando el paciente produce menos de 2-3 ml/kg/día de efusión, ésta no presenta evidencias de infección o sus características citológicas son compatibles con un trasudado, puede plantearse la remoción del o los drenajes.

En pronóstico del piotórax es muy variable, pero puede ser bueno si se realiza un tratamiento precoz y apropiado (60-80% de supervivencia). Los pacientes que se presentan con fallo hipoxémico, sepsis severa o shock séptico con hipotensión refractaria o fallo multiorgánico presentan peor pronóstico y requieren de hospitalización avanzada.

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