Formulari de sol·licitud de RM


Per sol·licitar una ressonància magnètica (RM) empleneu aquest formulari i feu clic a "enviar" al final de la pàgina. El Servei de diagnòstic per la imatge us contactarà per concertar data i hora per la prova.

Informació del veterinari referent









Informació del client i el pacient

(si us plau, empleneu-ho en nom del client)









Historial clínic i informació sobre la prova sol·licitada

Si us plau, indiqueu quines proves d'imatge se li han realitzat en el darrer any:

Us preguem que ens faciliteu qualsevol estudi d'imatge que s'hagi realitzat en el darrer any. Si no podeu adjuntar-lo a aquest formulari (màxim 999 bytes/arxiu), indiqueu si us plau com ens el fareu arribar:

Hemograma i bioquímica: Us preguem que -un mínim 24 h abans de la cita- ens feu arribar un hemograma i una bioquímica bàsica realitzats dins els darrers 30 dies. Podeu adjuntar l'analítica a aquest formulari (màxim 999 bytes/arxiu) o bé:

Si us plau, indiqueu la regió anatòmica a estudiar:

Columna:

Encèfal:

Cap i coll:

Extremitats / articulacions:

Altres:


Si us plau, responeu les següents qüestions:


















Empreses col·laboradores:

Cookies

Aquest web utilitza cookies pròpies per oferir-te una millor experiència i servei. En continuar amb la navegació entenem que s'accepta la nostra política de cookies

Esta web utiliza cookies propias para ofrecerte una mejor experiencia y servicio. Al continuar con la navegación entendemos que se acepta nuestra política de cookies.

This web uses first-party cookies to provide you with a better experience and service. By continuing to use the site you agree to our cookies policy ACEPTAR