Formulario de solicitud de TC


Para solicitar un escáner (TC) rellene este formulario y haga clic en "enviar" al final de la página. El Servicio de diagnóstico por la imagen contactará con usted para concertar día y hora para la prueba.

(Los campos marcados con un asterisco(*) son obligatorios)

Información del veterinario referente









Información del cliente y el paciente

(por favor, rellénelo en nombre del cliente)









Historial clínico e información sobre la prueba solicitada

Por favor, indique qué pruebas de imagen se le han realizado en el último año:

Le rogamos que nos facilite cualquier estudio de imagen que se le haya realizado el último año. Si no puede adjuntarlo a este formulario (tamaño máximo 999 bytes/archivo), por favor, indique cómo nos lo hará llegar:

Hemograma y bioquímica: Le rogamos que -un mínimo de 24h antes de la cita- nos haga llegar un hemograma y una bioquímica básica realizados dentro de los últimos 30 días. Puede adjuntar la analítica a este formulario, o bien:

Por favor, indique la región anatómica a estudiar:

(Nota: para TC de columna, contacte telefónicamente con el Servicio de diagnóstico por la imagen. 93 586 83 83, exclusivo para veterinarios).












Consentimiento:(*)

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

Más información en este enlace

De conformidad con el Reglamento general de protección de datos, le informamos que los datos personales facilitados en este formulario serán tratados por la Fundació Hospital Clínic Veterinari, con la finalidad de prestar el servicio solicitado y de comunicar y promocionar sus Servicios y Actividades. Las bases legales para el tratamiento de los datos son la prestación de un Servicio (en el caso de la gestión de la relación comercial) y su consentimiento (en el caso de las comunicaciones promocionales). No se cederán los datos a terceros a menos que exista obligación legal o sea necesario para la prestación del Servicio. Los datos que se tratan son identificativos y economicofinancieros y nos han sido comunicados por usted o por su veterinario habitual. En cualquier momento puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición ,limitación y/o portabilidad antes la Fundació Fundació Hospital Clínic Veterinari, mediante la dirección: proteccio.dades.fuab@uab.cat

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