Formulario de solicitud de TC


Para solicitar un escáner (TC) rellene este formulario y haga clic en "enviar" al final de la página. El Servicio de diagnóstico por la imagen contactará con usted para concertar día y hora para la prueba.

Información del veterinario referente









Información del cliente y el paciente

(por favor, rellénelo en nombre del cliente)









Historial clínico e información sobre la prueba solicitada

Por favor, indique qué pruebas de imagen se le han realizado en el último año:

Le rogamos que nos facilite cualquier estudio de imagen que se le haya realizado el último año. Si no puede adjuntarlo a este formulario (tamaño máximo 999 bytes/archivo), por favor, indique cómo nos lo hará llegar:

Hemograma y bioquímica: Le rogamos que -un mínimo de 24h antes de la cita- nos haga llegar un hemograma y una bioquímica básica realizados dentro de los últimos 30 días. Puede adjuntar la analítica a este formulario, o bien:

Por favor, indique la región anatómica a estudiar:

(Nota: para TC de columna, contacte telefónicamente con el Servicio de diagnóstico por la imagen. 93 586 83 83, exclusivo para veterinarios).












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