Formulario de solicitud de RM


Para solicitar una resonancia magnética (RM) rellene este formulario y haga clic en "enviar" al final de la página. El Servicio de diagnóstico por la imagen contactará con usted para concertar día y hora para la prueba.

Información del veterinario referente









Información del cliente y el paciente

(por favor, rellénelo en nombre del cliente)









Historial clínico e información sobre la prueba solicitada

Por favor, indique qué pruebas de imagen se le han realizado en el último año:

Le rogamos que nos facilite cualquier estudio de imagen que se haya realizado en el último año. Si no puede adjuntarlo a este formulario (tamaño máximo 999 bytes/archivo), por favor, indíquenos cómo nos lo hará llegar:

Hemograma y bioquímica: Le rogamos que -un mínimo de 24 h antes de la cita- nos haga llegar un hemograma y una bioquímica básica realizados dentro de los últimos 30 días. Puede adjuntar la analítica a este formulario (tamaño máximo 999 bytes) o bien:

Por favor, indique la región anatómica a estudiar:

Columna:

Encéfalo:

Cabeza y cuello:

Extremidades / articulaciones:

Otros:


Por favor, responda las siguientes preguntas:


















Empresas colaboradoras:

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