Formulari de sol·licitud de TC


Per sol·licitar un escàner (TC) empleneu aquest formulari i feu clic a "enviar" al final de la pàgina. El Servei de diagnòstic per la imatge us contactarà per concertar data i hora per la prova.

(Els camps marcats amb un asterisc(*) són obligatoris)

Informació del veterinari referent









Informació del client i el pacient

(si us plau, empleneu-ho en nom del client)









Historial clínic i informació sobre la prova sol·licitada

Si us plau, indiqueu quines proves d'imatge se li han realitzat en el darrer any:

Us preguem que ens faciliteu qualsevol estudi d'imatge que s'hagi realitzat en el darrer any. Si no podeu adjuntar-lo a aquest formulari (màxim 999 bytes/arxiu), si us plau, indiqueu com ens el fareu arribar:

Hemograma i bioquímica: Us preguem que -un mínim 24 h abans de la cita- ens feu arribar un hemograma i una bioquímica bàsica realitzats dins els darrers 30 dies. Podeu adjuntar les analítiques a aquest formulari, o bé:

Si us plau, indiqueu la regió anatòmica a estudiar:

(Nota: per TC de columna, contacteu telefònicament amb el Servei de diagnòstic per la imatge. 93 586 83 83, exclusiu per a veterinaris)












Consentiment:(*)

INFORMACIÓ BÀSICA SOBRE PROTECCIÓ DE DADES

Més informació en aquest enllaç

De conformitat amb el Reglament general de protecció de dades, us informem que les dades personals facilitades en aquest formulari seran tractades per la Fundació Hospital Clínic Veterinari, amb la finalitat de prestar el servei sol·licitat i de comunicar i promocionar els seus serveis i activitats. Les bases legals per al tractament d’aquestes dades son i la prestació d’un servei (en el cas de la gestió de la relació comercial) i el seu consentiment (en el cas de les comunicacions promocionals). No es cediran dades a tercers a menys que existeixi obligació legal o sigui necessari per la prestació del servei. Les dades que es tracten són identificatives i economicofinanceres i ens han estat comunicades per vostè o pel seu veterinari habitual. En qualsevol moment, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació, supressió, oposició, limitació i/o portabilitat davant la Fundació Hospital Clínic Veterinari, mitjançant l’adreça proteccio.dades.fuab@uab.cat

Empreses col·laboradores:

Cookies

Aquest web utilitza cookies pròpies per oferir-te una millor experiència i servei. En continuar amb la navegació entenem que s'accepta la nostra política de cookies

Esta web utiliza cookies propias para ofrecerte una mejor experiencia y servicio. Al continuar con la navegación entendemos que se acepta nuestra política de cookies.

This web uses first-party cookies to provide you with a better experience and service. By continuing to use the site you agree to our cookies policy ACEPTAR